国研：エンスヘデ花火事故調査（Enschede firework disaster investigation）、オランダ応用科学研究機構（TNO）（オランダ）

2021年8月14日掲載　

ワンポイント：2000年5月13日、オランダのエンスヘデの住宅街で花火保管倉庫の大規模な爆発事故が起こり、23人が死亡、約1,000人が負傷、被害総額は600億円になった。オランダ応用科学研究機構（TNO）が事故調査を請け負い、2001年2月に調査報告書を発表した。2018年、事故から18年後、元欧州議会議員のポール・ヴァン・ブイテネン（Paul van Buitenen）が調査報告書にねつ造・改ざんがあると指摘し、再調査を要求した。2019年5月、オランダ安全委員会（Dutch Safety Board）は、再調査を拒否した。国民の損害額（推定）は1千万円（大雑把）。
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白楽の研究者倫理

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目次（クリックすると内部リンク先に飛びます）
１．概略
２．日本語の解説
３．事件の経過と内容
４．白楽の感想
５．主要情報源
６．コメント
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●１．【概略】

2000年5月13日、オランダの静かな町・エンスヘデ（Enschede、エンスヘーデ）で花火保管倉庫の大規模な爆発事故が起こり、消防士4人を含め23人が死亡、約1,000人が負傷、500軒の家屋が倒壊・全壊し、被害総額は600億円になった。

事故の様子を以下の動画で把握してください。
特に、2分32秒頃から2度目の爆発が起こり、野次馬が逃げ惑う場面がある。

【動画1】
エンスヘデ花火事故の現場ニュース「Fireworks disaster Enschede – YouTube」（オランダ語）5分10秒。
Tributevideoが2008/05/19 に公開

2000年5月20日、事故1週間後、オランダ当局は、花火会社の2人の社長・取締役であるルディ・バッカー（Rudi Bakker）とウィリー・ペイター（Willie Pater）を逮捕した。

オランダ国立研究所のオランダ応用科学研究機構（TNO）が事故調査を請け負い、9か月後の2001年2月28日、事故調査報告書を発表した（含・推定）。

2002年4月、事故から2年後、2人の社長・取締役は、安全規制に違反し、違法な花火を扱ったとして、それぞれ2,250ユーロ（約27万円）の罰金と6か月の懲役（後に1年間に変更）を宣告された。

2018年、事故から18年後、元欧州議会議員のポール・ヴァン・ブイテネン（Paul van Buitenen）は、4年間の分析・検討の結果、調査報告書にねつ造・改ざんがあると指摘し、事故の再調査を要求した。

2019年5月、オランダ安全委員会（Dutch Safety Board）は、事故発生から年数がかなり経過しているという理由で、再調査を拒否した。

調査報告書のねつ造・改ざんがあったと仮定して、影響を受けるのは、①2人の社長・取締役の量刑である。しかし既に1年間の刑期を終えてから10年以上が経過している。金銭的補償がある程度だろう。②花火保管方法の安全設計である。しかし、どの程度影響受けるかを白楽は計算できない。ここでは、影響はないと推定した

それで、国民の損害額総額（推定）は不明だが、あえて推定し1千万円とした。

オランダ応用科学研究機構（TNO、Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek、英語：Netherlands Organisation for Applied Scientific Research）。写真By Smiley.toerist – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18843274

国：オランダ
集団名：オランダ応用科学研究機構
集団名（英語）：Netherlands Organisation for Applied Scientific Research
集団名（オランダ語）：TNO（Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek）
ウェブサイト（英語）：https://www.tno.nl/en/
日本支社：TNO Japan株式会社
TNO Japan株式会社は、TNO（オランダ）の100%子会社です。
また、TNOが研究している分野、具体的には、建築、公共設備、海洋事業、環境型経済及び環境、防衛、安全セキュリティ、エネルギー、自動車などの重軽工業、等の分野における技術開発、試験委託、研究受託、コンサルティング業務の日本における窓口として活動しています。（出典：企業概要 | TNO）
集団の概要：1932年に設立された応用開発の育成を目的とするオランダの国立研究所で、2021年の所員数は2,600人。
事件の首謀者：不明
分野：事故調査
不正年：2001年
発覚年：2018年
ステップ１（発覚）：第一次追及者は元欧州議会議員のポール・ヴァン・ブイテネン（Paul van Buitenen）
ステップ2（メディア）：「フォロー・ザ・マネー」、「NL Times」、他のオランダのメディア
ステップ3（調査・処分、当局：オーソリティ）： ①オランダ安全委員会（Dutch Safety Board）、調査拒否
不正：ねつ造・改ざん
不正報告数：1報。撤回されていない
被害（者）：不明
国民の損害額：総額（推定）は不明だが、あえて推定すると1千万円
結末：無処分

●２．【日本語の解説】

オランダ応用科学研究機構（TNO）の事故調査でねつ造・改ざん疑惑が発生したという日本語解説はない。

以下はエンスヘデ花火事故についての日本語解説である。

★出典：エンスヘデ – Wikipedia

花火保管庫の爆発事故

2000年5月13日、エンスヘデにあった花火の保管倉庫に火災が発生し、貯蔵してあった100トンの中国製花火に引火して大爆発が発生した。この事故によって消防士を含む20名以上が死亡、900名以上が負傷、1000名が住居を失った。また、損害額は8900万ドルに達し、オランダでは第二次世界大戦以後最大の大惨事となった。事故の原因は、倉庫の所有者による放火であると言われている。

★20xx年x月x日：失敗学会：ユリエローディ (SYDROSE LP)、中尾政之 (東京大学工学部附属総合試験所総合研究プロジェクト・連携工学プロジェクト)：「事例名称：花火保管倉庫で花火が爆発し多数の死傷者を出す」

出典 →　ココ　（保存版）

事例概要 ：オランダ東部の都市エンスヘデの花火保管倉庫で大爆発が起き、住民や消防士など少なくとも20人以上が死亡、900人以上が負傷した。

事象：オランダ東部のエンスヘデにある花火のSE保管倉庫で火災を伴う大規模な爆発が発生した。この事故により少なくとも20人が死亡、900人以上が負傷すると言う、過去25年において西ヨーロッパで起きた産業事故の最大規模とも言われる事故となった。工場には約100トンの火薬が貯蔵されていた。損害は8900万ドルに及ぶ。

★2017年11月9日：ランキングダイナマイト：著者不記載：「花火が原因になった恐ろしすぎる事故７選」

出典 →　ココ　（保存版）

１、史上最悪の花火事故

２０００年５月１３日に史上最悪の花火事故とも言われる事故がオランダのエンスヘーデという街で起きました。

この悲劇は、花火が、およそ１００トン貯蔵されていた倉庫に、倉庫の火災が引火したことが原因でした。

周辺が住宅地だったこともあり、火は一気に燃え広がり１０００人もの人の住居を奪う、大火災となりました。

これにより２３人の人が命を落とし、９００人以上が負傷しました。被害総額は１００億円にものぼり、オランダで第二次世界大戦以後最大の災害となりました。

ちなみに、最初の倉庫の火災のきっかけとなった火種は、倉庫の持ち主による放火だったそうです。

●３．【事件の経過と内容】

★エンスヘデ花火事故

2000年5月13日、午後3時少し前、オランダの静かな町・エンスヘデ（Enschede）で世界最大級の花火事故が起こり、23人が死亡、約1,000人が負傷、500軒の家屋が倒壊・全壊し、被害総額は600億円になった（写真出典）。

事故を起こしたのはエスイー花火社（S.E. Fireworks）で、事故前まで、安全記録はとても良く、すべての安全監査を満たしていた。

エスイー花火社の保管倉庫に中国製の花火を大量（約900kg）に保管していたが、最初にその保管倉庫で火災が発生したと考えられている。その後、火が建物の外に広がり、別の爆発を引き起こし、周辺の住宅地を破壊した。

エスイー花火社は事故の1週間前に、オランダ当局の監査を受け、すべての安全基準が満たされていると認定されていた。しかし、爆発後、政府が安全対策に無関心で不作為だったため、いつ、事故が起こってもおかしくない状態だったと、住民に非難されている。

1977年にエスイー花火社の工場が建てられた時は、工場の周辺に人は住んでいなかった。しかしその後、周囲に住宅が建てられ、花火工場は低所得者向けの住宅に囲まれる状況になった。

ところが、住民や市議会議員は、自分たちの地域に花火倉庫があることすら知らなかったと述べている。

後の訴訟で明らかになるのだが、市当局は危険だと知っていた。しかし、花火工場の引っ越し費用を市が払わなければならないことを恐れて、別の場所への移動を推進する措置を講じず、エスイー花火社の拡大を認めていた。

2000年5月20日、事故1週間後、オランダ当局は、エスイー花火社の2人の社長・取締役であるルディ・バッカー（Rudi Bakker、眼鏡あり、左の写真出典）とウィリー・ペイター（Willie Pater、眼鏡なし、右の写真出典）の国際逮捕状を発布した。

ウィリー・ペイターはその日に自首し、ルディ・バッカーは翌日に自首した。

2002年4月、2人の社長・取締役は、安全規制に違反し、違法な花火を扱ったとして、それぞれ2,250ユーロ（約27万円）の罰金と6か月の懲役を宣告された。しかし、2人共、周辺の火事に対する罪は無罪となった。

爆発の原因として、2人が放火したという記載もあるが、不明という記載もある。

2005年2月、4年半の法廷闘争の後、2人の社長・取締役は、6か月の懲役刑が1年間に延長され、1年間投獄された。

★事故調査

本記事は、オランダ応用科学研究機構（TNO）の事故調査書のねつ造・改ざんが主題である。しかし、オランダ応用科学研究機構（TNO）の調査報告書がウェブ上に見つからない。

ウェブ上に見つかったエンスヘデ花火事故調査報告書を以下に2件示す。「報告書１」には、調査委員会の名称が明記されていない。別途調べると、「花火災害調査委員会（Commissie Onderzoek Vuurwerkramp）」の調査報告書とあった。

本記事では、仮に、この報告書をオランダ応用科学研究機構（TNO）の事故調査書とした。

【報告書１】

2001年2月28日の花火災害調査委員会（Commissie Onderzoek Vuurwerkramp）の最終事故調査報告書。

以下は上記報告書の冒頭部分（出典：同）。全文（32ページ）は　→　https://dloket.enschede.nl/loket/sites/default/files/DOC/Final%20consideration%20%28Slotbeschouwing%20Engels%29.pdf

【報告書２】
フランスの持続可能開発省の2009年9月の事故調査報告書。
なぜ、フランスの役所が調査したのか、白楽は、理解できていない。

以下は2009年9月の調査報告書の冒頭部分（出典：同）。全文（14ページ）は　→　https://www.aria.developpement-durable.gouv.fr/wp-content/files_mf/FD_17730enschede2000_ang.pdf

★発覚と告発

ポール・ヴァン・ブイテネン（Paul van Buitenen – Wikipedia、写真出典）は、かつて欧州議会議員だった。その頃、彼と彼の政党である欧州トランスペアレント（Europe Transparent – Wikipedia）は、主に欧州の政府機関内での詐欺、汚職、縁故主義と闘って、欧州議会で2議席を獲得していた。

2018年6月、ヴァン・ブイテネン元欧州議会議員は、4年間、エンスヘデ花火事故に関する調査記録や資料を数千ページに渡って調べ、数十人の目撃者の話を聞き、事故から18年後、オランダ当局は事故調査で複数の間違いを犯したと結論した。

間違いの根本は、オランダ検察が、「政府に責任はない」という結論ありきの方針に沿って、捜査するよう故意にミスリードしたこと原因である。

結局、裁判所は、エスイー花火社の2人の社長が会社の倉庫に「強力な花火」を保管していたため、小さな過失が23人の死亡につながる大惨事になったとして禁錮6か月（後に1年間）の有罪判決を下した。

この有罪判決の根拠は、主に、オランダ応用科学研究機構（TNO、Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek、英語：Netherlands Organisation for Applied Scientific Research）の事故調査報告書に基づくものだった。

一方、エスイー花火社の2人の社長・取締役は、司法が結論した「強力な花火」を保管していなかった主張した。はるかに「軽い花火」しか保管していなかった、と終始、「強力な花火」の保管を否定した。

ヴァン・ブイテネン元欧州議会議員によると、オランダ応用科学研究機構（TNO）の調査はオランダの政治家からの強い圧力を受けていた。

政治家は、花火事故の原因について「政府に責任はない」ということを徹底させることと、迅速な回答を要求していた。

エスイー花火社の倉庫に「強力な花火」が過剰に保管されていたという結論は、エスイー花火社の2人の社長・取締役にもっと重い刑が科されることになる。

この2人に責任を負わせることで、2人の責任に注目が集まり、エンスヘデ市とオランダ政府の行政・監督が不十分だったという批判を回避できる。

事故原因究明のために、2005年、オランダ応用科学研究機構（TNO）はポーランドで実験を行ない、「軽い花火」だけが入った密閉容器で大爆発を引き起こせる結果を得ていた。

以下の写真は実験用花火を用意している所で、花火の規格は赤丸で示したようにクラス1.4である。クラス1.4は「軽い花火」で、「強力な花火」はクラス1.1である。　→　2018年10月29日のロブ・ヴォルキンク（Rob Vorkink）記者の「FTM」記事：‘TNO pleegde fraude om oorzaak vuurwerkramp Enschede te verhullen’ – Follow the Money – Platform voor onderzoeksjournalistiek

ポーランドでの実験では、このクラス1.4の花火で、以下の大規模な爆発を引き起こせたのである。

オランダの調査ジャーナリズム組織「フォロー・ザ・マネー」によれば、オランダ応用科学研究機構（TNO）は、花火事故から政府の責任を遠ざけるために、巨大な爆発の原因を「強力な花火が過剰に保管されていた」と故意に歪めた解釈（改ざん）をしたとのことである。

ヴァン・ブイテネン元欧州議会議員は、「フォロー・ザ・マネー」の協力を得て、以下の点で、オランダ応用科学研究機構（TNO）は調査報告書を改ざんしていたと主張した。

それは、調査報告書で「強力な花火が過剰に保管されていた」と当局に報告した。それと矛盾する流れで、その後、オランダ応用科学研究機構（TNO）は「現状では、巨大な爆発は説明できない。原因を特定できなかったために調査が必要である」と補助金申請書に記述していたのである。

つまり、オランダ応用科学研究機構（TNO）自身が調査報告書と矛盾した行動をしているのである。

★告発のその後

ヴァン・ブイテネン元欧州議会議員は、オランダ応用科学研究機構（TNO）が調査報告書を改ざんしたこと以外にも複数の間違いや不審な点があることを見つけた。

それで、オランダ安全委員会（Dutch Safety Board）に再調査を求めた。

2019年5月、オランダ安全委員会（Dutch Safety Board）は、事故発生から年数がかなり経過しているという理由で、新しい調査の開始を拒否した。

【動画2】
エンスヘデ花火事故の全貌「Enschede Fireworks Disaster Tribute – YouTube」（音楽）6分35秒。
Tributevideoが2008/05/19 に公開

【動画3】
エンスヘデ花火事故のドキュメンタリー「The Enschede Fireworks Incident | A Short Documentary | Fascinating Horror – YouTube」（英語）11分9秒。
Fascinating Horrorが2021/07/13 に公開

●【ねつ造・改ざんの具体例】

エスイー花火社は、「はるかに軽い花火しか保管していなかった」のに、オランダ応用科学研究機構（TNO）の調査報告書は、「強力な花火が過剰に保管されていた」と記載した。

この部分がねつ造・改ざんの主要点である。

●４．【白楽の感想】

《１》権威の対決

国立研究所であるオランダ応用科学研究機構（TNO）がエンスヘデ花火事故調査（Enschede firework disaster investigation）を行なった。

その調査にねつ造・改ざんがあると、元欧州議会議員のポール・ヴァン・ブイテネン（Paul van Buitenen）が指摘した。

重量級が正面からガチンとぶつかった。

しかし、オランダ安全委員会（Dutch Safety Board）は、事故発生から年数がかなり経過しているという理由で、再調査を拒否した。

ヴァン・ブイテネン元欧州議会議員という人を十分調べていないが、4年間もエンスヘデ花火事故調査のことを調べて、調査報告書のねつ造・改ざんを指摘した。

どうして、こんなに熱心なんだろう？

そして、2000年の事故（報告書は2001年）を18年後の2018年に持ちだす意図は何なんだろう？

政治的利用なのだろうか？　純粋に社会公正（正義）のためなのだろうか？

裏事情はわからないながらも、白楽は、ヴァン・ブイテネン元欧州議会議員の指摘が正しい印象を受けた。

《２》日本は？

白楽は、日本の事故調査報告書を詳細にチェックしたことはない。

日本で、たくさんの事故が起こっている。

調査の主体は多様だろうが、その能力も多様だろう。
　→　国土交通省：第 10 章災害調査
　→　災害調査報告書 | 労働安全衛生総合研究所
　→　国内で生じた災害の調査報告

ズサンな調査で不利益を被る人がいるに違いない。その場合、誰がどのようにチェックしているのだろうか？　

ズサンの指摘はあった。

例えば、福島第一原子力発電所の事故調査報告書に対する指摘があった。　→　2015年10月23日の桜井淳の記事：第2回　分析甘い学会事故調の報告書 | 日経クロステック（xTECH）

調査の質は重要な問題だが、さらに、調査結果にねつ造・改ざんがありうる。その場合、誰がどのようにチェックしているのだろうか？　

事故調査委員会の報告書をウのみにする状況で、透明性に欠けると、基本的に、ねつ造・改ざんは起こる。

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